Campo Grande, 29 de abril de 2024
Convênio deverá reembolsar o idoso em R$ 16 mil por cirurgia já realizada
Juíza Ana Kelly Amaral Arantes, da 2ª unidade jurisdicional Cível de Belo Horizonte/MG, determinou que um plano de saúde reembolse R$ 16 mil a idoso conveniado que pagou por cirurgia robótica indicada por seu médico assistente, após o convênio recusar o custeio do tratamento.
Nos autos, o homem afirma que foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, sendo determinado, pelo seu médico, a realização de cirurgia robótica como forma de tratamento. Entretanto, afirma que a operadora de saúde negou a cobertura e realização do procedimento robótico, assim, se viu na obrigação de arcar com os custos da cirurgia visto a urgência do quadro clínico. Nesse sentido, propôs ação solicitando que seja ressarcido em R$ 16 mil.
Em sua defesa, o plano alega que autorizou a guia de solicitação médica, referente à internação hospitalar, com cobertura dos procedimentos cirúrgicos radical por videolaparoscopia e laparoscópica, além de todos os materiais necessários. Ressalta que metodologia robótica não consta como de cobertura obrigatório no rol da ANS. Ademais, salienta que ofertou método eficaz e seguro ao homem para realização do procedimento cirúrgico requerido.
Ao analisar o caso, a magistrada afirmou que embora o rol da ANS seja taxativo, foi sancionado o PL 2.033/22 que permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que exista a comprovação da eficácia.
Ademais, a juíza afirmou que o contrato firmado entre as partes tem como prioridade a preservação da vida e da saúde, não podendo haver negativa de reembolso de técnica considerada mais adequada para o quadro clínico, avaliada pelo médico especializado.
“No tocante a técnica robótica tem-se que reconhecida a sua segurança e efetividade em razão de evidências científicas e a sua indicação, e no caso dos autos, foi balizada por médico que acompanhou o quadro clínico do autor (neoplasia maligna de próstata), que contrabalanceou os benefícios da mesma e os riscos do caso em concreto (gravidade da enfermidade, idade do paciente, condições gerais de saúde, comorbidades, etc.).”
Nesse sentido, acolheu o pedido de danos matérias e condenou que o plano de saúde reembolse o idoso pelo valo pago em cirurgia autorizada para o autor.
Fonte: Portal Migalhas
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