Campo Grande, 17 de julho de 2025.
Operadora não foi obrigada a restituir valores, pois havia profissionais credenciados e prazo de resposta foi respeitado
Por redação.
A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul deu provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora Hapvida Assistência Médica, reformando sentença que a havia condenado ao pagamento parcial de reembolso e honorários advocatícios.
A operadora alegou que não está obrigada a custear tratamentos, procedimentos ou exames fora das diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que agiu conforme as normas contratuais e regulatórias. Ressaltou ainda que disponibiliza atendimento dentro de sua rede credenciada, o que afastaria a possibilidade de reembolso, já que o autor da ação optou por se tratar fora da rede.
O autor, por sua vez, afirmou ter sido diagnosticado com câncer na região da cabeça, sendo indicada cirurgia de faringolaringectomia. Como alegadamente não havia profissionais habilitados na rede credenciada, decidiu custear o procedimento em rede particular, no valor de R$ 74.641,69. Alegou também que não foi devidamente informado sobre o procedimento de reembolso, o que motivou a ação judicial.
Na decisão, o relator observou que não houve prova de que a operadora tenha ultrapassado o prazo regulamentar para resposta ao pedido. Pelo contrário, os documentos indicam que, no momento da cirurgia, já haviam se passado 13 dias desde a autorização expressa por parte da ré. Concluiu, portanto, que a escolha de realizar o procedimento antes da manifestação da operadora foi unilateral, afastando a obrigação de reembolso.
O relator ainda destacou que o plano de saúde contava com profissionais habilitados para o tratamento, inexistindo motivo para obrigar a operadora a custear valores em rede não credenciada.
Com isso, o recurso foi provido e o autor foi condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, conforme voto do relator.
